Det var i mars i år som en patient med tjocktarmscancer hade fått en tid för operation på Näl. Tumören som satt i tjocktarmen skulle då opereras bort.
– Tjocktarmscancer är en av de vanligaste cancerformerna och vi opererar en ganska stor volym av tjocktarmstumörer på sjukhuset. Men den här tumören var lite extra svår, säger chefsläkaren Jesper Swärd.
Innan operationen hade patientens tarm röntgats. De flesta typer av tjocktarmscancer brukar synas på röntgenbilderna, men inte den här gången.
– I det här fallet hade vi endast koloskopin att gå på. En sådan bedömning är inte så lätt, eftersom det är ett rörformat organ och alla människor ser olika ut. Enligt koloskopin skulle tumören sitta på den högra sidan av tarmen: Men det visade sig vara på den vänstra.
Fel del av tjocktarm opererades bort
Under koloskopin hade en mag- och tarmspecialist märkt ut var tumören ungefär satt med en slags tatuering. Detta ska sedan, i normala fall, göra att kirurgen vid operation vet att man är på rätt ställe.
Men tatueringen misstogs för att vara mörkfärgad avföring och kirurgen opererade bort fel del av tjocktarmen.
– Det är en väldigt sällsynt händelse, väldigt ovanligt. Att fel del av tarmen opereras bort kan hända men då är det viktigt att kirurgen under operationen säkerställer att de har fått bort tumören. Detta genom att känna igenom tarmbiten och klippa upp den för att se om tumören verkligen är borttagen.
Just den säkerhetsprocessen ska enligt Jesper Swärd ske innan de väcker patienten. Men i det här fallet gjorde kirurgerna ingen sådan koll av den bortopererade tarmbiten och patienten väcktes. Strax därefter insåg kirurgerna att fel del av tarmen var bortopererad.
– För patientens del innebar det såklart en oro. Att bli väckt och få reda på att cancern är kvar och att behöva genomgå ytterligare en operation. Vi tar en enorm lärdom av detta.
Chefläkaren: ”Aldrig varit med om”
Enligt Jesper Swärd har patienten inte utsatts för någon högre medicinsk risk i samband med misstaget. Men händelsen har gjort att sjukhuset nu valt att anmäla sig själva till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria.
– Vi menar att eftersom den här säkerhetsproceduren inte gjordes, så brast vi. Därför anmäler vi detta. Det har sannolikt berott på att kirurgerna inte har varit med om en sådan här situation tidigare och att man helt enkelt inte insåg att detta kunde hända.
Hur ska ni se till att misstaget inte upprepas?
– Dels behöver vi se till att vi tar med oss den här kunskapen till nästa generation av kirurger. Vi har också lärt oss att de bilder som tas i samband med koloskopin alltid måste bedömas av opererande kirurg vid dessa sällsynta tumörer som inte syns på röntgen, för att ytterligare en läkare försöker bedöma det anatomiska läget. Sist men inte minst måste vi noggrannare se till att de här säkerhetsprocesserna med att klippa upp och känna igenom tarmen verkligen genomförs.
